30 Dic NUEVA PUBLICACIÓN DEL MINISTERIO DE SANIDAD: EVALUACIÓN DEL RIESGO DE TRANSMISIÓN DE COVID-19 MEDIANTE AEROSOLES
El Centro de Coordinación de Alertas y Emergencias Sanitarias (CCAES), dependiente del Ministerio de Sanidad, ha publicado en su página web el pasado miércoles 18/11/2020 un documento técnico donde se evalúa el riesgo de transmisión del SARS-CoV-2 (COVID-19) mediante aerosoles y se dan una serie de medidas de prevención y recomendaciones basadas en la revisión de más de 50 estudios de múltiples entidades de prestigio realizados con diferentes enfoques relativos al estudio y expansión del virus COVID-19.
Ante todo vamos a definir en primer lugar un aerosol como una emisión del aparato respiratorio menor o igual de 5 micrómetros (la milésima parte de un milímetro), siendo el resto denominado como gotas (desde cinco micrómetros o micras) . Se llamaran bioaerosoles si llevan en su composición carga de microorganismos patógenos o dañinos.
Dependiendo de su tamaño, un aerosol puede llegar a:
- Las vías respiratorias superiores si tiene entre 15 y 100 micras
- La tráquea y bronquios principales si tiene entre 5 y 15 micras
- Los alveolos pulmonares y de ahí a la sangre si tiene menos de 5 micras
Es por esta razón que los aerosoles tienen tanto riesgo. Cuando hablamos, podemos emitir del orden de 500 aerosoles por litro de aire al espirar, llegando a 40000 al estornudar, la mayoría de pequeño tamaño (entre 1 y 10 micras).
Capacidad de infección de los aerosoles
Se revisan a continuación si los aerosoles cargados con patógenos o bioaerosoles son todos susceptibles de infectar a una persona receptora. Los estudios indican que el COVID-19 es viable en torno a una hora de media, con picos de 16 horas, en condiciones de ambiente seco y frío, preferentemente. La luz del sol, por el contrario, ha probado ser un medio inactivador del este virus SARS-CoV-2 o COVID-19. Se continúa estudiando cuánta cantidad de carga patógeno es la mínima para poder ser infecciosa, a tenor de cantidades muy pequeñas detectadas en diversos escenarios. Existe un problema añadido de ser capaz de obtener muestras del virus en cantidades suficientes y que éstas sean viables para estudio y cultivo, un nuevo desafío para la ciencia.
En este punto, se estudia asimismo la capacidad de los aerosoles de COVID-19 de producir infección, con estudios en animales simulando condiciones reales en las que se usó un medio tipo papel de mascarilla entre animales para simular mascarillas, y otros sin ella. Se observaron síntomas más leves y menor cuantía de carga viral en los individuos con mascarilla.
Se realizan ahora menciones a estudios de brotes de casos reales en interiores de restaurantes y autobuses viendo la distribución de los personas reunidas en esos interiores (sin mascarilla), la situación del paciente cero asintomático y la ausencia de contacto físico entre ellos, por lo que el contacto indirecto por aerosoles tiene mucho sentido. Se hace especial hincapié al hecho de la recirculación del aire contaminado en interiores como factor agravante de los contagios.
Se concluye así que:
- Los aerosoles generados por personas contagiadas con COVID-19 tienen virus viables
- Esos virus tienen capacidad de infectar a otras personas en proximidad al paciente cero durante tiempo prolongado y en espacios interiores cerrados y mal aireados.
- Los aerosoles por su propio tamaño pueden acceder al tracto respiratorio y provocar la infección.
Capacidad viral de una persona media infectada
Se estudian a continuación la capacidad viral de una persona media infectada, con especial atención a las actividades delicadas que provocan más aerosoles como hablar, gritar, toser, contar y actividades físicas intensas. En cuanto al espacio y a las distancias, en la mayoría de brotes se hace alusión a tiempos de exposición prolongados, en ausencia de mascarillas, con riesgo máximo en distancias cortas y en locales mal aireados. Se hace mención a que en habitaciones mal ventiladas se igualan concentraciones de bioaerosoles cerca del emisor de aerosoles y en zonas lejos del mismo.
Medidas de prevención en interiores
Tras este punto, el informe pasa a comentar las condiciones de los diversos escenarios, lo que dependerá del estado de la transmisión en la comunidad y la cantidad de personas infectadas, curadas y/o vacunadas (% de población ya «protegida»).
Además de esto, es de todos ya conocido que el riesgo de contagio en interiores es muchísimo superior al de permanecer en el exterior de edificios. Esto es así ya que al estar en el exterior, el aire diluye la carga viral de forma instantánea, reduciendo drásticamente la posibilidad de infección.
En interiores, esto va a depender mucho de la ventilación del local, tasa de renovación de aire, del número existente de personas, del aforo del mismo, del tiempo de permanencia y del uso estricto de mascarillas homologadas.
También son esenciales la temperatura y humedad relativa en interiores, ya que, como mencionamos anteriormente, el virus es más estable a baja temperatura. Atendiendo a la humedad relativa HR ideal el informe apunta entre 40% y 60%. Por encima del 40% baja la capacidad de dispersión de la carga viral en el aire al mantener gotas más grandes y por debajo del 60% es el porcentaje de seguridad para evitar crecimiento de mojo perjudicial para la salud. Es por ello que el control real diario de la calidad del aire en ambientes interiores se vuelve crítica en este momento de la pandemia.
Una de las conclusiones de la evaluación del riesgo indica que el número máximo de emisión de bioaerosoles virales se da en una ventana que va desde dos días antes de la aparición de síntomas a 8 días después del desarrollo de la enfermedad. El riesgo aumentaría si se dan estos casos:
- Volumen de habla alta del emisor: gritar o cantar
- Actividad física intensa
- Ausencia de mascarilla BIEN AJUSTADA
- Gran número de personas presentes en la misma habitación
- Disminución de distancia entre personas
- Aumento del tiempo de emisión de aerosoles
- Aumento del tiempo de exposición a aerosoles
- Ausencia de ventilación en ambientes interiores.
A tenor de estos agravantes, se categoriza el riesgo según los escenarios, el tipo de estancia, la cantidad de personas, el uso o no de mascarilla y las actividad a realizar en la reunión.
Un detalle a tener en cuenta que no se puede medir ni controlar es la gran cantidad de personas con ausencia de síntomas (asintomáticas) que el informe estima en un 40-45% de la población, por lo que el distanciamiento y la ventilación se convertirán en la base de los sistemas de control de la expansión del coronavirus.
Uso de mascarillas y medidas de prevención personales
El siguiente punto que trata el informe es el grado de filtración de los materiales enfocado al uso de las mascarillas, según eficacia de filtración de diferentes materiales testados, el ajuste al rostro, la ausencia de escapes y la capacidad de paso del aire a través del medio filtrante. Se mencionan diferentes normativas europeas y externas a la UE según si las mascarillas son higiénicas, quirúrgicas, y/o Equipos de Protección Individual, diferenciando entre ellos según el porcentaje de la reducción de la transmisión. La premisa principal es la reducción del riesgo de contagio al reducir la exposición de la carga viral por filtración del aire inspirado.
Fuente: Mascarillas Kn95, N95, Ffp2: Las Diferencias Explicadas Bien
En cuanto a las medidas que nos van a ayudar a reducir el porcentaje de transmisión del coronavirus en base a la reducción de la emisión de aerosoles se encuentran:
- Bajar el tono de voz
- Mantener niveles de ruido bajos para evitar tener que subir la voz
- Aumento de la distancia entre personas al máximo posible
- Reducción de los aforos
- Disminución del tiempo de estadía en interiores
- Uso prioritario de los exteriores o espacios abiertos
El informe hace mención especial a la ventilación de espacios, incidiendo en la mejora de la misma aumentando la renovación del aire interior con aire del exterior e incrementando los caudales de ventilación para diluir cargas virales en suspensión. Esto puede conseguirse mediante:
- Circulación natural: abriendo puertas y ventanas, presentemente opuestas para garantizar la renovación de todo el volumen de aire
- Circulación forzada o mecánica para disminuir la cantidad de aire recirculado (se aminora la propagación de la carga viral) y aumentar el aire del exterior
- Combinando las dos anteriores.
Se indica como tasa de ventilación aconsejada 12,5 litros por minuto y persona, correspondientes a 5-6 renovaciones de aire por hora (ACH).
A este respecto, se incluyen recomendaciones como:
- No usar ventiladores en el interior de locales que generen movimiento de aire entre personas y por tanto movimiento de aerosoles de una persona a otra
- Revisar flujos de aire entre espacios, reexaminando difusores, rejillas y toberas
- Posicionar a las personas controlando la distancia entre las mismas
- Operando los sistemas con unidades terminales (splits, fancoils, etc) a baja velocidad y en continuo para evitar flujos cruzados entre personas.
En cuanto a la regulación de la temperatura y humedad en interiores, se recomienda mantener la temperatura lo más alto posible para el comfort térmico de las personas allí reunidas, con la recomendación en mente de la OMS de más de 21ºC, y la humedad en la horquilla de 40% a 60% HR.
Referente a la retención de bioaerosoles con carga patógena por filtración, el informe remite a la regulación aplicable del Reglamento de Instalaciones Térmicas en Edificios (RITE), obligatoria desde 2007, donde se indica que el mantenimiento de los equipos de climatización serán llevados a cabo por personal profesional técnico formado y acreditado.
Para inactivar patógenos en aerosoles con carga viral existen modernas tecnologías germicidas como el uso de sistemas de desinfección basados en radiación ultravioleta C. Estos sistemas se incorporan a la ventilación mecánica o en espacios interiores.
Fuente: La Función De Las Lámparas UV-C Como Germicida En Instalaciones De HVAC
Otro posible tratamiento germicida es el la desinfección por ozono, por inactivación de patógenos, que la que el Ministerio de Sanidad publicó una nota informativa con los usos permitidos, siempre en ausencia de personas.
Es importante hacer notar la importancia de los sistemas de limpieza y desinfección integrales para evitar y prevenir la acumulación de fómites, que son objetos cotidianos inanimados que pueden llevar encima e incluso poder extender a cualquier agente patógeno. Hablamos de elementos como barandillas, tiradores, encimeras, interruptores de luz o botones de ascensor, entre otros muchos otros. En ellos se podría acumular una gran concentración de carga de patógenos capaz de sobrevivir en condiciones adecuadas varios días, según refiere un reciente estudio.
Fuente: Estudio de persistencia de coronavirus en superficies
Recomendaciones para la prevención
Para finalizar, las recomendaciones indicadas, según las evidencias analizadas en el informe son la siguientes:
Dependientes de la persona
1. Usar la mascarilla. El uso de mascarilla es una medida muy efectiva para limitar la emisión de bioaerosoles así como evitar la inhalación de los mismos.
- Usar siempre en espacios cerrados/ambientes interiores independientemente de la distancia a la que esté otra persona
- Usar también en espacios exteriores
- En entornos familiares cuando existen convivientes de riesgo.
- Cuando se utilicen mascarillas higiénicas, deben estar debidamente homologadas
- En situaciones de alto riesgo de transmisión como por ejemplo el entorno sanitario, deben utilizarse las mascarillas quirúrgicas y autofiltrantes, en función de la evaluación de riesgo de exposición específica.
- Hacer un uso correcto, lo que incluye no sobrepasar el tiempo de uso. Es muy importante hacer un ajuste adecuado: cubrir boca, nariz y mentón.
2. Mantener distancia física interpersonal
- El riesgo de transmisión se reduce considerablemente a mayor distancia, si el local está bien ventilado
- La reducción de aforos favorece el mantenimiento de la distancia interpersonal
3. Reducir la emisión de aerosoles
- Disminuir el tono de voz, evitar gritar.
- Reducir los niveles de ruido ambiental (lugares públicos) para favorecer que se pueda hablar en tono bajo
4. Realizar al aire libre el mayor número de actividades posibles. La mayoría de la transmisión se produce en interiores
5. Evitar en lo posible los ambientes interiores concurridos y mal ventilados
6. Reducir el tiempo de permanencia en ambientes interiores
Dependientes del ambiente interior
1.Ventilación natural o mecánica de espacios interiores
- Los sistemas de climatización deben evitar la recirculación de aire
- Los sistemas de climatización deben maximizar la entrada de aire exterior
- Realizar la ventilación natural cruzada para asegurar la renovación del aire interior con aire exterior
- Evitar flujos de aire entre personas en ambientes interiores mal ventilados que pueden transportar aerosoles emitidos por personas infectadas
- Cumplir las recomendaciones de operación y mantenimiento de los sistemas de climatización y ventilación de edificios y locales según la normativa vigente y las Recomendaciones del Ministerio de Sanidad y las organizaciones profesionales
- Para cualquier sistema de ventilación se aconseja una ventilación mínima mediante aportación de aire exterior de 12,5 litros/segundo/persona. Se recomiendan ventilaciones superiores cuando la actividad desarrollada implica emisión elevada de aerosoles (por ej. ejercicio intenso, canto, etc.).
- Los medidores CO2 pueden ayudar a comprobar si la ventilación es adecuada y deben utilizarse según el criterio de los técnicos de mantenimiento y las necesidades del local o edificio.
2.Retención de bioaerosoles y purificación del aire
- Filtración de aire: usar filtros de aire con la eficacia más alta posible asegurando el caudal de aire recomendado y según las especificaciones del sistema de ventilación.
- Cuando no puedan aplicarse las medidas anteriores se pueden utilizar sistemas de purificación autónomos con filtros HEPA.
- Tratamientos germicidas: de forma excepcional y en ambientes interiores donde no se pueda ventilar, filtrar ni purificar el aire, y donde se generen situaciones con más riesgo de transmisión se puede valorar el uso de tratamientos germicidas.
De forma general, la ventilación mecánica, la filtración y purificación del aire y los tratamientos germicidas y de limpieza y desinfección deben realizarse con la supervisión de personal técnico especializado especialmente formado.